Intake Form - Spanish
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de nacimiento
M
D
Año
A# (si es que tiene)
A #
¿Ha usado usted un otro nombre?
Sí
No
No sé
Dirección
Calle/ Número de Apartamento
Ciudad, Estado y Codigo Postal
Número de Teléfono:
Casa
Celular
Trabajo
Dirección de Correo Electrónico
Sí nos contrata, requerimos una dirección de correo electrónico válida.
País de Origen
¿Qué edad tenía usted cuando entró a los EE.UU.?
Por favor escriba abajo CADA ENTRADA/ SALIDA a/de los ESTADOS UNIDOS y por DÓNDE (Si entró a los Estados Unidos y lo regresaron a su país ese mismo día, incluya esas fechas de entrada y salida también)
Nunca he entrado en los Estados Unidos.
Fecha De Entrada
Por Dónde Entró
Fecha de Salida
Estado de Inmigración(si tiene alguno)
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South Dakota
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Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
¿ALGUNA VEZ ha sido arrestado(a), deportado(a), detenido(a) o liberado(a) por algún juez u oficial de inmigración?
Sí
No
Sí (explique la fecha, el lugar y el resultado.)
¿Está usted casado(a) o comprometido(a) o en unión libre? (o vivendo con una pareja)
Sí
No
¿Cuál es el nombre completo de su esposo(a), prometido(a) o pareja?
¿Cuál es el estado migratorio de él o ella?
¿Ha sido usted divorciado o viudo(a) en el pasado?
Sí
No
1. Nombre del cónyuge anterior:
2. Nombre del cónyuge anterior:
¿Tiene hijos o hijastros?
Sí
No
¿Son cuidadanos de los Estados Unidos o residentes permanentes?
Sí
No
¿Tiene padres o hermanos que sean cuidadanos de los Estados Unidos o residentes permanentes?
Sí
No
¿Está trabajando actualmente?
Sí
No
¿En dónde y que trabajo hace? (Nombre de empleador)?
¿Reporta sus impuestos al Departamento de la Tesoría de los Estados Unidos?
Sí
No
¿Cuál es su nivel más alto de educación?
¿Alguna vez ha sido ACUSADO(A)/ ARRESTADO(A) por algún crimen? Incluyendoinfracciones/ tickets de tránsito por conducir sin licencia o por velocidad.*Sus respuestas son completamente confidencial, favor de responder con la verdad*
Sí
No
Por Favor lista los cargos y el cuidad y estado dónde se ocurrieron:
Cargo
Ciudad y Estado
¿Alguna vez han sido usted, su esposo(a) o hijos víctimas de un crimen? *Existen visas para las víctimas*
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido usted que llamar a la policía, los Servicios Sociales o algÚn otrodepartamento para reportar un crimen?
Sí
No
¿Alguna vez anteriormente ha mentido a Inmigración por alguna razón?
Sí
No
¿Cómo se enteró de nuestros servicios?
¿Le gustaría proporcionar más información, incluyala por favor
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